КЛИНИКА ИБН СИНО Скорая помощь: (+992) 90 255 03 03
Международная клиника Ибн Сино

Возможности сочетанного вмешательства на брахицефальных и коронарных артериях у больных с тромбоз - ассоциированными патологиями сердечно - сосудистой системы

Ғоибов А.Дж., Соми А.,  Бобоалиев С.М.,  

Негмонова М.Н., Исомадинов Х.Г.,

Клиника Ибни Сино. 

 

Possibilities of simultaneous brachiocephalic  and coronary artery bypass grafting at patients from diseases associated with thrombosis in cardiovascular pathology cases

Somi A. Boboaliev S., Isomadinov Kh.,  

 

Представлены результаты одномоментного хирургического лечения 29 больных с мультифокальным поражением брахицефальных и коронарных артерий при ишемической болезни сердца с тромбоз - ассоциированными патологиями сердечно-сосудистой  системы

Ключевые слова: сочетанные заболевания, ишемическая болезнь сердца, одномоментные операции, мультифокальный  атеросклероз.

It is presented the results of simultaneous surgical treatment of 29 patients with multifocal brachiocephalic and conary arteries lesion from diseases associated with thrombosis in cardiovascular pathology cases

Key words: combined diseases, ischemic heart disease, coronary artery bypass grafting, multifocal atherosis, simultaneous operations

Введение

В патогенезе заболеваний сердечно - сосудистой системы атеросклероз занимает одно из ведущих мест, которое относится к не решенным  проблемам современной медицины. Методы диагностики и мультидисциплинарные исследования атеросклеротического поражения,  изменили стандартные представления о патологии. Появилась понятие мультифокального атеросклероза, сочетающего отдельную группу пациентов с поражениями артерий в множественных сосудистых бассейнах.

По данным международного регистра REACH (2006),  у 20% пациентов с ИБС, ишемической транзиторной атаки головного мозга  и атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей  имеются симптомы окклюзии более чем в двух сосудистых бассейнах.

На сегодняшний день удельный вес смертности при цереброваскулярных поражениях сосудов атеросклеротическим процессом, как изолированное,  так и мультифокальное поражение, по данным различных авторов достигает 10-20%.

Множественное атеросклеротическое поражение нескольких артериальных бассейнов протекает выраженной клиникой и характеризуется неблагоприятным прогнозом. Таким образом, все пациенты с атеросклеротическим поражением двух и более бассейнов относятся к повышенной группы риска по выбору хирургической тактики.                    

Сочетанное или симультанное вмешательство на брахицефальных и коронарных сосудах при их атеросклеротическом поражениит, является эффективной процедурой. Аортокоронарное шунтирование (АКШ) является методом выбора хирургического лечения при ишемической болезни сердца (ИБС). В настоящее время,  в медицинской практике внедрена методика операций на работающем сердце, что позволяет,  расширит круг больных, которым можно выполнить АКШ. 

Патогенетическая обоснованность и клиническая эффективность хирургического лечения гемодинамически значимых поражений аорты, магистральных артерий нижних конечностей, брахиоцефальных и коронарных артерий  доказаны в ряде исследований, однако, нерешенными остаются вопросы хирургической тактики, а именно - выбор объема операции и зоны первичной реваскуляризации. Высокая частота ишемических инсультов у больных с гемодинамическим значимым поражением брахицефальных артерий (БЦА) после АКШ определила стратегию первичной реконструкции внутренней сонной артерии (ВСА) при ее поражении.

Помимо того, коронарные осложнения в пред и послеоперационном периоде, после вмешательства на брахицефальных артериях, являются основной причиной смертности среди этой группы больных. Гибридные методики - эндоваскулярные вмешательства (стентирование коронарных артерий и открытые операции на сонных артериях) являются относительно новыми, хотя в некоторых случаях  летальность и частота осложнений значительно превосходят показатели после изолированных операций.

Цель нашего исследования - оценить результаты одномоментной операции на брахицефальных и коронарных артериях.

Материалы и методы

В Клинике Ибни Сино, было проанализировано 450 истории болезней пациентов,  проходивших оперативное лечение в кардиологическом отделении в период  с  2015 по 2018 гг.  Из них 29 пациентам выполнено одномоментное вмешательство на брахицефальных и коронарных артериях. Всем пациентам в плановом порядке проводилась обследование по протоколу: ЭКГ, ЭхоКГ, ультразвуковая допплерография брахицефальных артерий (БЦА), аорто-коронаро-вентрикулография, ангиография сосудов шеи и головного мозга. По результатам, было рекомендовано, то или иное оперативное вмешательство на определенных сосудах:

1 группа с рекомендованным АКШ – 350 пациент (77,7 %).

2 группа с рекомендованным ЧКВ – 71 пациент (15,7%).

3 группа с рекомендованным симультанным операции : каротид + КШ - 29 пациентам (6.4%) (Табл.1).

В 1 группе 50 женщин (14,2%), 300 мужчин (85,7%). Средний возраст - 63,3 ± 0,6 лет. Во 2 группе 28 женщин (39,4%) и 43 мужчины (60,6%). Средний возраст котрых составлял - 59,6 ± 0,9 лет.

В 3 группе 8 женщин (27.5%) и 21 мужчина (72.4%). Средний возраст - 62± 0,6 лет. Во всех трех  группах данное заболевание встречалось чаще у мужчин. Артериальная гипертензия (АГ) в 1 группе у 100% (n=350), во второй - 85,9% (n=61), в третьей - 100% (n=29). Сахарный диабет (СД) 2 типа в 1 группе - 31% (n=84), во 2-ой - 17,6% (n=19), в третьей 27,5% (n=8).  Во всех группах пациентов,чаще встречалось  курильщики со стажем более 20 лет (80%) больных (Таб.1).

Таблица 1. Представлены клинические факторы риска  при одномоментных реконструктивных вмешательствах.

Характеристика больных

 

n = 29

%

Возраст в годах

62± 0,6 лет.

-

Мужской пол

21

72,5

Женский пол

2

                27,5

Артериальная гипертензия

29

100

Признаки увеличения ЛЖ по данным ЭКГ

25

86

Застойная сердечная недостаточность до операции

4

13

Выраженный кальциноз восходящей аорты

4

13

Сахарный диабет, инсулинозависимый

8

27,5

Курение

22

75,8

Трансмуральный инфаркт миокарда  в анамнеза

8

27 ,5

Цереброваскулярная патология (инсульт в анамнезе)

4

13,7

По результатам КАГ в первой группе чаще всего поражались ствол левой коронарной артерии (ЛКА) 7,1 % (n=25),  передняя межжелудочковая ветвь (ПМЖВ) - 22,9% (n=62) левой коронарной артерии (ЛКА); правая коронарная артерия (ПКА) - 22,1% (n=60), огибающая ветвь (ОВ) ЛКА - 18,8% (n=51). Во 2 группе: ПКА - 28,7% (n=31), ПМЖВ ЛКА -28,7% (n=31), ОВ ЛКА - 16,7% (n=18). В третьей группе ЛКА- 21% (n=15), ПМЖВ - 27,5 %(n= 8), ПКА - 27,5% (n=8) ОВ ЛКА - 34,4% (n=10); стенозы внутренней сонной артерии с обеих сторон до 80 % у 9 пациентов (31%), со одностороным поражением 21 пациент  (69%) (Таб.2).

Стентирование ПМЖВ ЛКА проводилось в 66,7% (n=71) случаев, ПКА - 67,6% (n=48), ОВ ЛКА - 63,3% (n=45). Чаще использовались стенты Xiencek (36,9%) и Resolute Integrity (30,9%). У пациентов с СД 2 типа проводилось стентирование ПМЖВ ЛКА в 40,9% (n=29) случаев, средняя треть ОВ ЛКА - 19,7%(n=14), ПКА – 19,7% (n=14). Наиболее часто использовались стенты Resolute Integrity(45%) и Multi-link (25%).

Таблица 2. Представлена  поражение коронарных артерии по группам

По результатам ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) брахицефальных артерий (БЦА) при выявлении стеноза 60% и более (по классификации ECST) для уточнения локализации, протяженности и степени сужения сонных артерий, была выполнена мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием на аппарате Toshiba (Япония). Степень сужения ВСА оценивали по классификации NASCET. Реконструктивные  вмешательства на брахицефальных артерий выполняли при стенозе ВСА  60% и более; гемодинамический значимой извитости ВСА; стеноза общей сонной артерии (ОСА) 70% и более.

Результаты

Возраст пациентов в среднем составил 69.6 ±3 (от 57 до 72 лет). Всего выполнено 29 процедуры на брахицефальных артерий, 8 пациентам  применяли каротидную эндартерэктомию с пластикой заплаты из ксеноперикарда + АКШ в 2 наблюдениях выполнили эверсионную эндартерэктомию + АКШ коронарное,  19 случаях гибридная вмешательства — стентирование ВСА + АКШ.

Таблица 2. Представлены одномоментные операции на каротидных и коронарных артериях 

Види операции

n-количество

%

Каротидная эндатерэктомия с пластикой ксеноперикардиальной заплаты +АКШ

8

27.5

Эверсионная каротидная эндарерэктомия +АКШ

2

6.8

Стентирование ВСА +АКШ

19

65.5

 

 

 

       

Все операции произведены в плановом порядке. Для оценки адекватности коллатерального кровотока головного мозга использовали мониторинг скорости кровотока в средней мозговой артерии на стороне операции, до и после пробного пережатия артерии. Операцию выполняли с использованием временного внутрипросветного шунта. Для защиты головного мозга во время пережатия ВСА  использовали управляемую гипертензию артериального давления (159-179 мм рт.ст.). Следующим этапом производили срединную стернотомию, забор кондуитов для АКШ. Аортокоронарное шунтирование выполняли в условиях искусственного кровообращения (ИК) и фармакохолодовой кровяной кардиоплегии (ФХКП). Аналогично произведена одномоментная операция без ИКа, на работающем сердце. Завершение операции дренированием плевральной полости  и средостении, послойным ушиванием ран и перевод пациента для дальнейшего лечения и мониторинга в отделение кардиореанимации.

АКШ + каротидная эндартерэктомия в условиях ИК и ФХКП было проведено 28 больным, 1 пациент оперирован на работающем сердце. Время операции составило от 120 до  180 мин (в среднем 150 мин), время пережатия ВСА - от 7 до 54 мин (в среднем 28 мин). У 8 (14,5%) больных с критическим снижением кровотока в средней мозговой артерии (СМА) на стороне операции  мы  применяли временное шунтирование  при каротидной эндартерэктомии. Продолжительность ИК при АКШ была в пределах 54—165 мин (в среднем 70 мин), время прижатия аорты  от 33 до 108 мин (в среднем 70,5мин). Количество анастамозов на коронарных артериях от 2 до 4.

На госпитальном этапе после одномоментной операции осложнение было в двух случаях: со смертельным исходом  1 больной.  Причиной смерти  явилось острая сердечная недостаточность, повторный инфаркт задней  стенки левого желудочка с переходом на правый желудочек. Причиной летального исхода был тотальный тромбоз ветви тупого края. Во втором случае  острое нарушение мозгового кровообращения с развитием ишемического инсульта, связанное с  нарушением  антикоагулянтной терапии.  После коррекции  на 21 день  выздоровление.

Обсуждение

На сегодняшний день все пациенты с распространенным атеросклерозом сосудов различной локализации вынуждены обращаться к различным специалистам, и каждый выполняет ту или иную работу согласно принятой методике и уровнем оснащенности. Для выполнения реконструктивных операций на БЦА к сосудистому хирургу,  а затем к кардиохирургу, для хирургического лечения ИБС.

Такой подход отнимает много времени у пациентов и часто приводит к негативным результатам в плане оздоровлении, и экономии бюджета. В тоже время, планирование операции каротидной эндартерэктомии  от внимания  ангиохирурга уходит тяжесть патологических изменений коронарных артерий. Это обусловливает  тяжелые осложнения  в интра- и послеоперационном периоде. Не секрет, что и кардиохирург, планируя АКШ, не всегда обращает должное внимание на асимптомный 60%-ый стеноз ВСА, который  может стать причиной инсультов или транзиторных ишемических атак (ИТА) после АКШ.

Предлагаем проведение всеобщего обследования больных, с оценкой состояния брахицефальных сосудов на УЗДГ, МСКТ, которое позволяет оценить состояние внутригрудного, шейного и интракраниального отделов брахицефальных артерий в дооперационном периоде, а со стороны сердца и ее венечных артериях - коронарографию, вентрикулографию, перфузионного резерва головного мозга, и резерва миокарда. Только суммируя все клинические и инструментальные результаты, можно правильно определить показания к одномоментному хирургическому лечению.

Множественное поражение коронар­ных артерий, стеноз ствола ЛКА являются общепризнанными маркерами распрост­раненности и тяжести коронарного атеросклероза. Показатели смертности, при одномоментных вмешательствах на артерии  брахицефального и коронарного русла,  за 5 лет составило до 1,8%, а показатели  после операционных  осложнений  от 2 до 5,5% ; они сопоставимы с уровнем летальности при  изолированных вмешательствах на коронарных или брахицефальных артериях,  и ниже  уровня летальности при сочетанных операциях этих сосудов.

Заключение

Наш клинический опыт показывает, что возможно безопасное выполнение одномоментных вмешательств АКШ и реконструкция брахицефальных артерий.

Отсутствие многоцентровых рандомизированных исследований с глубоким анализом, отсутствие международных, и национальных рекомендаций не позволяет, решить этой проблемы.

ФОТО

 

ВИДЕО